El pasado 27 de noviembre del
presente año se aprobó el Decreto de Urgencia Nº 017-2019, Decreto de Urgencia que
establece medidas para la Cobertura Universal de Salud, que tiene por objeto
establecer medidas urgentes para garantizar la protección del derecho a la
salud a través del cierre de la brecha
de población sin cobertura de seguro en el territorio nacional, de
conformidad con lo dispuesto en la Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento
Universal en Salud; mediante la afiliación de esta población a la Institución
Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud Seguro Integral de Salud
IAFAS – SIS.
El Decreto de Urgencia señala que la IAFAS – SIS se encuentra
autorizado a afiliar independientemente de la clasificación socioeconómica,
a toda persona residente en el territorio nacional que no cuente con ningún
seguro de salud, con la finalidad de garantizar la protección del derecho a la
salud, y que esta afiliación garantiza a
los beneficiarios la cobertura gratuita del Plan Esencial de Aseguramiento en
Salud – PEAS.
Como consecuencia de lo aprobado,
el día de hoy los principales titulares de los medios de prensa dicen:
Definitivamente la aprobación del citado Decreto de
Urgencia es un paso importante en nuestro sistema de salud, como parte del
proceso de Aseguramiento Universal en Salud, el cual está orientado a lograr
que toda la población residente en el territorio nacional disponga de un seguro
de salud que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de
carácter preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitación, en
condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad,
sobre la base del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) (Ley Nº 29344,
Artículo 2).
Y es en este punto donde tenemos que tener las cosas
claras sobre lo que se ha aprobado en el Decreto de Urgencia y la verdadera
implementación del Aseguramiento Universal en Salud.
Los modelos de Aseguramiento requieren de la
participación de actores que van a permitir que el sistema funcione
correctamente:
En las Instituciones Administradoras de Fondos de
Aseguramiento en Salud – IAFAS tenemos al SIS, ESSALUD, FISSAL, SALUDPOL, las
Aseguradoras Privadas y otros.
En las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud –
IPRESS tenemos a los Establecimientos del MINSA, de los Gobiernos Regionales,
de ESSALUD, de la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policia Nacional, del Sector
Privado, entre otros.
Y como Unidades de Gestión de IPRESS – UGIPRESS, tenemos
a las Direcciones Regionales de Salud, Direcciones de Redes Integradas entre
otros.
En consecuencia, y a proposito del Premio obtenido por
el Perú por 8 años de manera consecutiva en los World Travel Awards, como mejor
destino culinario del mundo, podemos decir que en el Sistema de Salud Peruano,
tenemos todos ingredientes para tener el mejor sistema, pero nuestros
principales decisores desconocen de la “receta mágica” que permita obtener los
mejores resultados.
Es en ese sentido, que me permito utilizar este blog para
compartir con ustedes algunas funciones estratégicas que deben de implementarse
en nuestro sistema de salud para lograr que el Modelo de Aseguramiento y
Cobertura Universal funcione y no se trate solo de utopía de una ley más que a
terminar siendo inaplicable.
FUNCIONES
ESTRATÉGICAS EN LOS SISTEMAS DE ASEGURAMIENTO
A.
RELACIÓN ENTRE EL CIUDADANO Y LAS IAFAS
1.
AFILIACIÓN Y/O ADQUISICIÓN DE UN SEGURO DE SALUD: Constituye el
primer paso para que el Modelo de Aseguramiento funcione y es el reconocimiento
que realiza una IAFAS sobre un ciudadano. Esta relación es que se ha aprobado a
través del Decreto de Urgencia emitido por el Ejecutivo esta semana (ojo lo es
el primer paso).
2.
RECAUDACIÓN, COBRANZA o TRANSFERENCIA PRESUPUESTARIA:
Constituye el segundo paso, una vez que un ciudadano a sido reconocido por una
IAFAS, está debe recibir de él, de su empleador o del estado una prima o monto
económico que permita a las IAFAS administrar los riesgos a los que estuviera
expuesto el ciudadano.
Es en este punto, que las normas aprobadas no son claras ni definen
responsabilidades para el financiamiento del aseguramiento en salud, sobre todo
en el SIS. Es importante tener en cuenta que durante el año 2018, el
presupuesto percapita de un asegurado del SIS fue de S/ 130.5 soles por año,
para un asegurado del ESSALUD fue de S/ 1,244.1 soles por año y para un
asegurado de EPS de S/ 2,000.8 soles por año. (Fuente: Anuario 2018 publicado
por SUSALUD).
Como se puede apreciar claramente una brecha entre el sector público del
SIS, con ESSALUD y las EPS del sector privado, las cuales no requieren de mucho
análisis si no más bien de la decisión política de incrementar realmente el
presupuesto en salud del sector público, y de transferirle los fondos de los
Costos Fijos de las IPRESS públicas a la IAFAS SIS para realmente pueda ejercer
su rol asegurador.
B.
RELACIÓN ENTRE LAS IAFAS Y LAS IPRESS/ UGIPRESS
3.
CONTRATACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD (ACUERDOS, CONVENIOS Y CONTRATOS):
Constituye una regla de juego básica en el modelo de aseguramiento en salud
donde las IAFAS exigen condiciones mínimas que deben de cumplir las IPRESS o
UGIPRESS respecto a las prestaciones que se deben de otorgar a sus asegurados.
Este rol es importante porque posiciona a la IAFAS como responsable de
todos sus asegurados y ante una prestación que no cumplan las condiciones mínimas señaladas en el contrato, ésta puede exigir mejoras e incluso señalar
penalidades al contratado.
Asimismo, en el contrato (cuando al menos una de las partes es un privado)
convenio (cuando las dos partes son públicas) o acuerdo (del mismo sector) se
establecen todas las reglas de juego necesarias para garantizar que el
proveedor cumpla con ciertos estandares de calidad como por ejemplo:
categorización, acreditación, cumplimiento de normas municipales, regionales y
nacionales, manuales de prevención, otros.
Otro punto adicional es que en entre momento, las IAFAS pueden exigir una
Cartera mínima de servicios que el proveedor (la IPRESS o la UGIPRESS) deben de
cumplir en otorgar a sus asegurados.
4.
MECANISMOS DE ASIGNACIÓN DE RECURSOS DE LAS IAFAS A LAS
IPRESS: descrita en al contrato, convenio o acuerdo, busca establecer el
mecanismo de como va a realizar la asignación de dinero las IAFAS a las IPRESS.
Hay que tener en cuenta que cada mecanismo de pago tiene sus propias fortalezas
y debilidades, por ejemplo el Capitado permite recibir pagos prospectivos (o
por adelantado) por un número “X” de asegurados, a cambio de desplegar en ellos
un exitoso programa preventivo promocional, evitando que se adquieran
enfermedades de alto costo, y con ello tendrían un mayor margen de “utilidad”
por el pago recibido. Del mismo modo un mecanismo de pago por “Daño resuelto” estimula
que los diversos grupos ocupacionales que tengan que ver con algún tipo de
procedimiento o cirugía se agrupen y brinden prestaciones en horarios fuera de
lo común (por ejemplo en las noches o los fines de semana), pero que al
resolver los procedimientos o cirugías, se resuelven prontamente los
diferimientos y colas de espera.
Es en este punto que las IAFAS Públicas hoy se ven imposibilitadas de
establecer mecanismos de pagos a las IPRESS Públicas porque persiste la
Asignación por Presupuesto Historico, es decir te pago lo mismo del año pasado
más un incremento pequeño por “costo de vida”, lo cual no genera ningún
estimulo de mejora en la calidad del servicio.
Además de ello se agrega el hecho, que en el caso del MINSA y los
Gobiernos Regionales, estas asignaciones deben de estar alineadas a los
sistemas administrativos de estación haciendo que por ejemplo la asignación de
recursos por traslados de pacientes en ambulancia, se registren en el sistema
como “pasajes” y “viaticos”.
5.
EL CONTROL DE COSTOS Y GASTOS POR PARTE DE LAS IAFAS Y DE LAS
IPRESS: Función estratégica poco utilizada en el sector salud, pero totalmente
necesaria para poder planificar y realizar gestión de riesgos con los fondos de
aseguramiento. Si hacemos una búsqueda de que IPRESS Pública cuenta con una
Central de Costos nos encontramos con una carencia de años propia de un sector
que ha invertido en mejorar su sistema administrativo. El tener centros de
costos y que toda la cartera de servicios de una IPRESS se encuentre
debidamente costeada según su nivel y capacidad resolutiva, le permite “negociar”
con las IAFAS mejores mecanismos de pago y mejores tarifas por las prestaciones
que otorga.
Por otro lado, controlar los Gastos por parte de las IPRESS le permitiría
tener un mayor control sobre sus recursos de financiamiento, generando fuentes
de ahorro importantes para la IPRESS.
6.
EVALUACIÓN DE LA EFECTIVIDAD CLÍNICA: Importante función al
vincular una IAFAS con una IPRESS es la importancia de medir los resultados
obtenidos sobre la salud de los asegurados en términos de Efectividad Clínica.
Es en este punto que el modelo de aseguramiento plantea una visión centrada en
el paciente y no en la organización. Por ejemplo, mientras que la “visión
organizacional del MINSA” piensa que centralizando las compras de medicamentos
van a generar un ahorro de varios millones de soles, estos medicamentos son
comprados en un proceso que puede durar en nuestro país hasta 09 meses (todo un
embarazo), no obstante el medicamento nunca llegó al asegurado. La efectividad
Clínica lo que evalúa es que el paciente accedió a su medicamento oportunamente,
controlo su enfermedad y evitó una complicación.
Lo importante es centrarse en el resultado final que requiere el asegurado
y esos son justamente los indicadores de efectividad clínica, que para salud
tienen mucho mayor relevancia que los indicares de efectividad e incluso de
eficiencia.
C.
RELACIÓN ENTRE LAS IPRESS Y LOS ASEGURADOS
7.
EVALUACIÓN DE LA ATENCIÓN DE SALUD: Aspecto importante donde
se busca que los prestadores de servicios de salud brinden prestaciones de
calidad, basado en Guias de Practicas Clínicas, Medicina Basada en Evidencias y
altos estandares de calidad.
En
caso el prestador no pase satisfactoriamente la evaluación de la atención de
salud, el asegurado podría solicitar a su IAFAS cambiar de prestador o incluso
cambiar de IAFAS, haciendo de este modelo una forma de estumular la calidad y
el precio de los servicios de la salud en el mercado público y privado.
Como puede apreciarse la Cobertura Universal en Salud solo
es el primer paso de un modelo de aseguramiento universal en salud que busca
como fín proteger de todo riesgo a los ciudadanos residentes el Perú.
¿Cuánto nos falta? Aún hay mucho camino por andar, pero
todo depende de que las autoridades de turno sepan conducir el proceso de aseguramiento
y a pesar que han transcurrido 10 años de la Ley Marco del Aseguramiento
Universal en Salud, esperemos que no pasen 10 años más para ver el modelo
implementado.
Por último, el gran supervisor y garante del modelo que es
la Superintedencia Nacional de Salud, creada sobre la otrora Superintendencia
de EPS con más de 20 años de existencia, debe desconcentrarse y tener presencia en todas en cada región del país, no se puede ser garante desde Lima.
Muchas gracias
M.C. Ricardo Dextre Bazalar
