SE APRUEBAN MEDIDAS PARA LA COBERTURA UNIVERSAL DE SALUD

El pasado 27 de noviembre del presente año se aprobó el Decreto de Urgencia Nº 017-2019, Decreto de Urgencia que establece medidas para la Cobertura Universal de Salud, que tiene por objeto establecer medidas urgentes para garantizar la protección del derecho a la salud a través del cierre de la brecha de población sin cobertura de seguro en el territorio nacional, de conformidad con lo dispuesto en la Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud; mediante la afiliación de esta población a la Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud Seguro Integral de Salud IAFAS – SIS.

El Decreto de Urgencia señala que la IAFAS – SIS se encuentra autorizado a afiliar independientemente de la clasificación socioeconómica, a toda persona residente en el territorio nacional que no cuente con ningún seguro de salud, con la finalidad de garantizar la protección del derecho a la salud, y que esta afiliación garantiza a los beneficiarios la cobertura gratuita del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud – PEAS.

Como consecuencia de lo aprobado, el día de hoy los principales titulares de los medios de prensa dicen:

Definitivamente la aprobación del citado Decreto de Urgencia es un paso importante en nuestro sistema de salud, como parte del proceso de Aseguramiento Universal en Salud, el cual está orientado a lograr que toda la población residente en el territorio nacional disponga de un seguro de salud que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carácter preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitación, en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad, sobre la base del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) (Ley Nº 29344, Artículo 2).

Y es en este punto donde tenemos que tener las cosas claras sobre lo que se ha aprobado en el Decreto de Urgencia y la verdadera implementación del Aseguramiento Universal en Salud.

Los modelos de Aseguramiento requieren de la participación de actores que van a permitir que el sistema funcione correctamente:

En las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud – IAFAS tenemos al SIS, ESSALUD, FISSAL, SALUDPOL, las Aseguradoras Privadas y otros.

En las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud – IPRESS tenemos a los Establecimientos del MINSA, de los Gobiernos Regionales, de ESSALUD, de la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policia Nacional, del Sector Privado, entre otros.

Y como Unidades de Gestión de IPRESS – UGIPRESS, tenemos a las Direcciones Regionales de Salud, Direcciones de Redes Integradas entre otros.

En consecuencia, y a proposito del Premio obtenido por el Perú por 8 años de manera consecutiva en los World Travel Awards, como mejor destino culinario del mundo, podemos decir que en el Sistema de Salud Peruano, tenemos todos ingredientes para tener el mejor sistema, pero nuestros principales decisores desconocen de la “receta mágica” que permita obtener los mejores resultados.

Es en ese sentido, que me permito utilizar este blog para compartir con ustedes algunas funciones estratégicas que deben de implementarse en nuestro sistema de salud para lograr que el Modelo de Aseguramiento y Cobertura Universal funcione y no se trate solo de utopía de una ley más que a terminar siendo inaplicable.

FUNCIONES ESTRATÉGICAS EN LOS SISTEMAS DE ASEGURAMIENTO

A.      RELACIÓN ENTRE EL CIUDADANO Y LAS IAFAS

                   1.            AFILIACIÓN Y/O ADQUISICIÓN DE UN SEGURO DE SALUD: Constituye el primer paso para que el Modelo de Aseguramiento funcione y es el reconocimiento que realiza una IAFAS sobre un ciudadano. Esta relación es que se ha aprobado a través del Decreto de Urgencia emitido por el Ejecutivo esta semana (ojo lo es el primer paso).

                   2.            RECAUDACIÓN, COBRANZA o TRANSFERENCIA PRESUPUESTARIA: Constituye el segundo paso, una vez que un ciudadano a sido reconocido por una IAFAS, está debe recibir de él, de su empleador o del estado una prima o monto económico que permita a las IAFAS administrar los riesgos a los que estuviera expuesto el ciudadano.

Es en este punto, que las normas aprobadas no son claras ni definen responsabilidades para el financiamiento del aseguramiento en salud, sobre todo en el SIS. Es importante tener en cuenta que durante el año 2018, el presupuesto percapita de un asegurado del SIS fue de S/ 130.5 soles por año, para un asegurado del ESSALUD fue de S/ 1,244.1 soles por año y para un asegurado de EPS de S/ 2,000.8 soles por año. (Fuente: Anuario 2018 publicado por SUSALUD).

Como se puede apreciar claramente una brecha entre el sector público del SIS, con ESSALUD y las EPS del sector privado, las cuales no requieren de mucho análisis si no más bien de la decisión política de incrementar realmente el presupuesto en salud del sector público, y de transferirle los fondos de los Costos Fijos de las IPRESS públicas a la IAFAS SIS para realmente pueda ejercer su rol asegurador.

B.      RELACIÓN ENTRE LAS IAFAS Y LAS IPRESS/ UGIPRESS

                   3.            CONTRATACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD (ACUERDOS, CONVENIOS Y CONTRATOS): Constituye una regla de juego básica en el modelo de aseguramiento en salud donde las IAFAS exigen condiciones mínimas que deben de cumplir las IPRESS o UGIPRESS respecto a las prestaciones que se deben de otorgar a sus asegurados. Este rol es importante porque posiciona a la IAFAS como responsable de todos sus asegurados y ante una prestación que no cumplan las condiciones mínimas señaladas en el contrato, ésta puede exigir mejoras e incluso señalar penalidades al contratado.   

Asimismo, en el contrato (cuando al menos una de las partes es un privado) convenio (cuando las dos partes son públicas) o acuerdo (del mismo sector) se establecen todas las reglas de juego necesarias para garantizar que el proveedor cumpla con ciertos estandares de calidad como por ejemplo: categorización, acreditación, cumplimiento de normas municipales, regionales y nacionales, manuales de prevención, otros.

Otro punto adicional es que en entre momento, las IAFAS pueden exigir una Cartera mínima de servicios que el proveedor (la IPRESS o la UGIPRESS) deben de cumplir en otorgar a sus asegurados.

                   4.            MECANISMOS DE ASIGNACIÓN DE RECURSOS DE LAS IAFAS A LAS IPRESS: descrita en al contrato, convenio o acuerdo, busca establecer el mecanismo de como va a realizar la asignación de dinero las IAFAS a las IPRESS. Hay que tener en cuenta que cada mecanismo de pago tiene sus propias fortalezas y debilidades, por ejemplo el Capitado permite recibir pagos prospectivos (o por adelantado) por un número “X” de asegurados, a cambio de desplegar en ellos un exitoso programa preventivo promocional, evitando que se adquieran enfermedades de alto costo, y con ello tendrían un mayor margen de “utilidad” por el pago recibido. Del mismo modo un mecanismo de pago por “Daño resuelto” estimula que los diversos grupos ocupacionales que tengan que ver con algún tipo de procedimiento o cirugía se agrupen y brinden prestaciones en horarios fuera de lo común (por ejemplo en las noches o los fines de semana), pero que al resolver los procedimientos o cirugías, se resuelven prontamente los diferimientos y colas de espera.

Es en este punto que las IAFAS Públicas hoy se ven imposibilitadas de establecer mecanismos de pagos a las IPRESS Públicas porque persiste la Asignación por Presupuesto Historico, es decir te pago lo mismo del año pasado más un incremento pequeño por “costo de vida”, lo cual no genera ningún estimulo de mejora en la calidad del servicio.

Además de ello se agrega el hecho, que en el caso del MINSA y los Gobiernos Regionales, estas asignaciones deben de estar alineadas a los sistemas administrativos de estación haciendo que por ejemplo la asignación de recursos por traslados de pacientes en ambulancia, se registren en el sistema como “pasajes” y “viaticos”.

                   5.            EL CONTROL DE COSTOS Y GASTOS POR PARTE DE LAS IAFAS Y DE LAS IPRESS: Función estratégica poco utilizada en el sector salud, pero totalmente necesaria para poder planificar y realizar gestión de riesgos con los fondos de aseguramiento. Si hacemos una búsqueda de que IPRESS Pública cuenta con una Central de Costos nos encontramos con una carencia de años propia de un sector que ha invertido en mejorar su sistema administrativo. El tener centros de costos y que toda la cartera de servicios de una IPRESS se encuentre debidamente costeada según su nivel y capacidad resolutiva, le permite “negociar” con las IAFAS mejores mecanismos de pago y mejores tarifas por las prestaciones que otorga.

Por otro lado, controlar los Gastos por parte de las IPRESS le permitiría tener un mayor control sobre sus recursos de financiamiento, generando fuentes de ahorro importantes para la IPRESS.

                   6.            EVALUACIÓN DE LA EFECTIVIDAD CLÍNICA: Importante función al vincular una IAFAS con una IPRESS es la importancia de medir los resultados obtenidos sobre la salud de los asegurados en términos de Efectividad Clínica. Es en este punto que el modelo de aseguramiento plantea una visión centrada en el paciente y no en la organización. Por ejemplo, mientras que la “visión organizacional del MINSA” piensa que centralizando las compras de medicamentos van a generar un ahorro de varios millones de soles, estos medicamentos son comprados en un proceso que puede durar en nuestro país hasta 09 meses (todo un embarazo), no obstante el medicamento nunca llegó al asegurado. La efectividad Clínica lo que evalúa es que el paciente accedió a su medicamento oportunamente, controlo su enfermedad y evitó una complicación.

Lo importante es centrarse en el resultado final que requiere el asegurado y esos son justamente los indicadores de efectividad clínica, que para salud tienen mucho mayor relevancia que los indicares de efectividad e incluso de eficiencia.

C.      RELACIÓN ENTRE LAS IPRESS Y LOS ASEGURADOS

                   7.            EVALUACIÓN DE LA ATENCIÓN DE SALUD: Aspecto importante donde se busca que los prestadores de servicios de salud brinden prestaciones de calidad, basado en Guias de Practicas Clínicas, Medicina Basada en Evidencias y altos estandares de calidad.

En caso el prestador no pase satisfactoriamente la evaluación de la atención de salud, el asegurado podría solicitar a su IAFAS cambiar de prestador o incluso cambiar de IAFAS, haciendo de este modelo una forma de estumular la calidad y el precio de los servicios de la salud en el mercado público y privado.

Como puede apreciarse la Cobertura Universal en Salud solo es el primer paso de un modelo de aseguramiento universal en salud que busca como fín proteger de todo riesgo a los ciudadanos residentes el Perú.

¿Cuánto nos falta? Aún hay mucho camino por andar, pero todo depende de que las autoridades de turno sepan conducir el proceso de aseguramiento y a pesar que han transcurrido 10 años de la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud, esperemos que no pasen 10 años más para ver el modelo implementado.

Por último, el gran supervisor y garante del modelo que es la Superintedencia Nacional de Salud, creada sobre la otrora Superintendencia de EPS con más de 20 años de existencia, debe desconcentrarse y tener presencia en todas en cada región del país, no se puede ser garante desde Lima.

Muchas gracias

M.C. Ricardo Dextre Bazalar